从事专业

所任职务

现职称系列及等级

现职称取得时间

申报系列及等级

所在企业情况

企业名称

所在区（市）

企业类别

（前面划“√”）

□国家级“专精特新”企业 □省级“专精特新”企业

□市级“专精特新”企业 □制造业单项冠军企业

举荐人情况

姓名

职务

简介

申报人主要业绩贡献

（包含突出技术创新能力、取得原创性科技成果以及作出的重大贡献）

单

位

审

核

意

见

我单位承诺，该申报人员为我企业正式在岗职工，符合举荐制申报条件，申报材料真实，我单位将对举荐行为负责。

材料审核人（签字）：

企业负责人（签字）：

（盖章）

年 月 日