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关于规范工伤保险医疗服务机构协议管理的通知
来源:    作者:    发布时间:2021-01-05

各区()人力资源社会保障局各有关单位:

为进一步完善和加强工伤保险医疗服务机构协议管理,根据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》(鲁政发201125号)、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发20077号)等相关政策规定,结合我市实际现就有关问题通知如下:

一、工伤保险医疗服务协议管理方式

工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上,社会保险经办机构(简称经办机构)与符合条件的医疗机构签订医疗服务协议。双方通过完善服务协议内容,健全分类管理制度明确双方权利义务,进一步简化办事程序,优化工作流程,建立评价监督管理机制。完善退出机制,规范医疗机构服务行为,提高管理效率。

二、基本条件

工伤保险协议管理医疗机构必须具备以下基本条件:

(一)经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的二级甲等以上(含二级甲等)医疗机构;

(二)具备多科室联合救治能力,能为工伤职工提供良好医疗服务,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;

(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)遵守国家和省发改等管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

(五)遵守工伤保险的法律法规。

三、规范程序

(一)自愿申请。符合基本条件的各类医疗机构, 均可根据自身服务能力和需要自愿申请,并提报相关材料。医疗机构依据属地原则向所在地经办机构提出申请(枣矿所属医院委托枣矿分中心受理申请),医疗机构应如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。

申请工伤保险协议管理医疗机构应当提交以下材料:

1、《枣庄市工伤保险协议管理医疗机构申请表》 (附件2)

2、《医疗机构执业许可证》复印件(加盖公章);

3、医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相当等级证明材料复印件(加盖公章);

4、《药品使用质量管理规范确认书》复印件(加盖公章);

5、医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证复印件(加盖公章);

6、《临床、医技科室信息登记表》(附件3)、《医师信息登记表》(附件4)

7、《医用大型设备清单》(附件5),附设备购置发票复印件;

8、信息系统建设情况材料,包括系统开发商名称、使用时间、接口类型等。

(二)开展评估。经办机构受理申请材料后,应根据《枣庄市工伤保险协议管理医疗机构评定项目及评分标准》(附件1)的规定,开展评估。

有条件的可通过第三方评价的方式开展评估,开展第三方评估的方案应报市级经办机构备案。区()经办机构以及枣矿分中心评估结束后,于每年10月份将评估方式、详细评估过程及评估结果(评估分值达90分及以上的)上报市经办机构复核,经复核批准的,向社会予以公示,公示无异议后,报市人力资源社会保障局备案。

(三)协商签约。市经办机构与公示无异议的医疗机构,于每年度1231日前,结合所在辖区医疗服务资源配置、医疗服务需求、医疗()服务价格、费用结算办法、费用支付标准等因素与医疗机构进行协商,签订下年度服务协议,并安排人员完成医疗机构同经办机构联网。

三、监督管理

(一)经办机构要按照《社会保险法》等相关法律法规的规定,对协议管理的医疗机构进行监督管理。

(二)协议管理医疗机构应安装工伤保险联网结算系统,配备计算机、读卡器等硬件设备。不安装联网结算系统的,或安装联网结算系统未实现接口数据实时上传的视为主动放弃资格。

(三)本通知实施前的协议管理医疗机构,经考核达标准后协议管理资格和服务项目继续有效,经办机构可与其续签服务协议。因合并或分立、法人、执业地址、机构名称、医院级别等级、原核定的床位数等内容发生变更,经相关部门批准,在市级经办机构备案后继续履行原协议。

(四)经办机构依据协议审核向协议管理医疗机构支付医药费用,通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式,不断完善协议管理。

(五)对有下列违规行为之一的协议管理医疗机构,中止服务协议。

1、骗取工伤保险基金性质恶劣的;

2、暂停结算期间未按要求整改、弥补漏洞、排除风险的;

3、年度内发生重大责任医疗事故的;

4、被行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》或《药品经营企业许可证》等证照的;

5、其它造成严重后果或重大负面影响等违规行为的。

同一法定代表人及主要负责人任职的医疗机构3年内不再纳入工伤医疗协议管理。

本通知自下发之日起执行。2021年协议管理医疗机构申请截至2021131日。

 

附件:

1、枣庄市工伤保险协议管理医疗机构评定项目及评分标准

2、《枣庄市工伤保险协议管理医疗机构申请表》

3、《临床、医技科室信息登记表》

4、《医师信息登记表》

5、《医用大型设备清单》

 

 

枣庄市人力资源和社会保障局

                                  20201231

文件扫描件:关于规范工伤保险医疗服务机构协议管理的通知.pdf